運用連續血糖監測系統設定第一型糖尿病治療策略的經驗談
文 姜和均醫師
出處 中華民國糖尿病衛教學會會訊2020年3月
高雄醫學大學附設醫院內分泌新陳代謝內科
難度✩✩✩✩✩ (內容偏難，提供專業人員學習用)姜醫師在這個領域具有非常豐富的經驗和熱忱，因此提出分享，有興趣的專業人士歡迎討論。
第一型糖尿病發生率每十萬人每年約1~3人，台灣健保資料庫研究發現，1999至2012年新診斷第一型糖尿病人數為4007例(2)，且第一型糖尿病患者的標準化死亡率為正常人的3倍，其原因與糖尿病引起之急慢性併發症有關。第一型糖尿病屬於自體免疫破壞胰島細胞的病程，縱使患者可能經歷短暫的蜜月期，診斷後幾乎終身處於胰島素依賴狀態，積極的胰島素治療和衛教有助於減少併發症發生。第一型糖尿病在發病初期，患者必須建立好完整的控糖能力，包含對疾病本身的理解，運用胰島素的能力，固定量血糖的習慣，和對食物的認識；而醫療團隊在診斷第一型糖尿病後，便要分工合作架構患者的控糖能力，由於胰島素依賴的狀態，加上每位患者的作息環境皆不相同，導致第一型糖尿病的治療往往不容易，幸得連續血糖監測系統的發展和普及，彌補了指尖血糖測量的盲點，不管是醫師或患者，得以深入認識血糖的變化，加以釐清控糖問題、精準規劃。接受連續血糖監測常見的適應症和場合包括盡力控糖但長期血糖未達標、血糖波動較大、反覆低血糖發作、或其他特殊目的和對象的血糖分析，包括懷孕、運動、小孩。
一份完整的專家型連續血糖監測報告來自四個角色參與：病患、糖尿病衛教師、營養師和醫師；患者必須要負責指尖血糖監測、飲食、注射、作息和身體狀況的紀錄，糖尿病衛教師負責：拆裝機、與患者的聯繫、報表製作、注射技術確認，營養師負責營養分析和建議，醫師負責設定執行連續血糖監測的目的和模式、並就結果進行策略擬定和總結。
連續血糖監測的判讀重點如下
1. 首先確認患者紀錄的質和量：包含飲食、血糖監測、胰島素注射、作息、身體狀況。
2. 評估連續血糖監測的預測糖化血色素(Estimated HbA1c)和目標範圍內時間(Time in range)：與過去日常的指尖血糖和糖化血色素比對。
3. 評估低血糖的時間點、頻率、嚴重度和患者的應對方式。
4. 評估高血糖的時間點、頻率、嚴重度和原因。
5. 評估胰島素的效果是否適當，包含速效和基礎胰島素。
6. 評估患者對於指尖血糖數值的應對。
7. 評估患者的碳水化合物/胰島素比值(C/I ratio)和胰島素敏感度(ISF)。
8. 評估患者作息、飲食模式、營養組成、活動量、身體狀況、注射部位對於血糖曲線的影響。
以下展示了幾個有趣的連續血糖監測血糖表現，以及設定第一型糖尿病治療策略的經驗分享。
完整的血糖歷程紀錄和營養分析範例
這是一位42歲女性，體型161公分，63公斤，第一型糖尿病病齡22年，過去糖化血色素約在6.9~7.5%之間，無明顯大小血管併發症，使用標準型胰島素注射模式，包含三餐餐前速效胰島素和睡前長效胰島素，這是患者第一次裝機，從血糖曲線總覽(圖1)，顯示預測糖化血色素為7.2%，但完全沒有低血糖的狀況，其實已經不簡單，各餐血糖曲線圖可以看出進食後每一天的血糖變化(圖2)，但是細節需要每一天個別檢視，包含進食和注射的模式(圖3)，營養師也會精算出各種營養素的克數，這是整份連續血糖監測報告最花時間的部分，接著就裝機七天的營養狀況和醣類攝取量進行分析(圖4、5)，彙整報告後，營養師、衛教師、醫師會針對分析的結果進行建議和策略擬定。
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